Factores de riesgo cardiovascular y edad ¿Se trata del colesterol?

Factores de riesgo cardiovascular y edad

Durante décadas, los científicos han estado tratando de descubrir qué causa la enfermedad cardíaca. Aunque hemos adquirido algunos conocimientos en el camino, muchas preguntas permanecen sin respuesta. En lugar de proporcionar respuestas claras, la investigación científica a menudo plantea una serie de nuevos problemas que deben abordarse.

El físico estadounidense Thomas S. Kuhn escribió que «ser científico es, entre otras cosas, ser objetivo y de mente abierta» . A lo largo de la historia, las nociones preconcebidas y los malentendidos conceptuales han frenado el progreso científico y, desafortunadamente, continúan haciéndolo en el siglo XXI.

El tabaquismo, la hipertensión, la diabetes y los niveles elevados de colesterol en la sangre son ejemplos de factores de riesgo que se han asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). La modificación de estos factores puede afectar la probabilidad de tener un evento como un ataque cardíaco (infarto de miocardio) o un derrame cerebral.

El riesgo de ECV aumenta con la edad. Sin embargo, la mayoría de los ensayos de intervención que prueban la eficacia de las medidas preventivas se han centrado en individuos de mediana edad. Esto puede ser engañoso porque los factores de riesgo pueden variar con la edad. Por lo tanto, un factor de riesgo particular puede tener más impacto en un individuo joven que en una persona mayor. En teoría, esto podría significar, por ejemplo, que el colesterol alto es más importante cuando somos jóvenes que cuando somos mayores.

e trata del colesterol

En un artículo muy interesante publicado recientemente en el European Heart Journal, Gränsbo y compañeros de trabajo de Malmö, Suecia, abordan la cuestión de si la exposición al factor de riesgo en los individuos difiere según la edad al primer infarto de miocardio (IM). En otras palabras, ¿fumar, el colesterol alto, la diabetes y la hipertensión son tan perjudiciales para la salud cardíaca de una persona de 40 años como de una de 75 años? Por supuesto, esta es una pregunta científica muy importante y el estudio tiene varias fortalezas. Se basa en una base de datos grande y sólida, prácticamente sin pérdidas durante el seguimiento.

Curiosamente, el artículo se discute en un editorial escrito por el Dr. Eugene Braunwald, un cardiólogo estadounidense de renombre mundial y de gran influencia. Aunque es mucho menos de calidad que el artículo de Gränsbo, y bastante fuera de lugar, la discusión de Barunwald sobre los hallazgos del estudio es una lectura interesante.

Exposición a factores de riesgo y edad al primer infarto de miocardio

El estudio realizado por Gränsbo y sus compañeros de trabajo aborda la presencia de factores de riesgo en las personas que luego desarrollan infarto de miocardio temprano y tarde en la vida. Su análisis se basa en datos de un registro basado en la población en Malmö, Suecia. Se inscribieron 33.346 personas sin enfermedad cardiovascular y que fueron seguidos durante un promedio de 22 años.

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El infarto de miocardio se desarrolló en 3.687 pacientes con edades comprendidas entre 37 y 84 años, cada uno de los cuales se comparó con los controles de 1-2 años de edad que asintieron y desarrollaron un evento cardiovascular. Los principales hallazgos de este análisis fueron que los niveles sanguíneos de colesterol y los antecedentes familiares de infarto de miocardio son factores de riesgo mucho más fuertes en la edad más joven que en los sujetos mayores.

Por otro lado, la diabetes, los triglicéridos en la sangre y la hipertensión se asociaron igualmente con el riesgo de infarto de miocardio en todas las edades. El índice de masa corporal se asoció débilmente con el riesgo y no mostró diferencias con respecto a la edad. Los autores concluyen que el riesgo mediado por la obesidad está mediado principalmente por factores de riesgo relacionados con la obesidad, como la diabetes y los niveles de triglicéridos.

«Además, considero que Cartago debe ser destruido»

El editorial del Dr. Eugene Braunwald que aborda el estudio de Gränsbo y sus compañeros de trabajo se titula «Reducción del colesterol LDL: importante en todas las edades». Esto es interesante porque el estudio no abordó el colesterol LDL en absoluto.

El Dr. Braunwald subraya la importancia de considerar tanto el riesgo relativo como el absoluto cuando se discute la asociación de los factores de riesgo con la edad. Cita los hallazgos anteriores proporcionados por la Prospective Studies Collaboration, que combinó los resultados de 61 estudios observacionales prospectivos que relacionan el colesterol total en sangre con la mortalidad vascular en casi 900,000 sujetos.

Según el Dr. Braunwald, los resultados de esta gran base de datos confirman que el colesterol es un factor de riesgo mucho más potente para la enfermedad coronaria en sujetos más jóvenes que mayores. Sin embargo, la incidencia de ECV es mucho menor en los grupos de edad más jóvenes en comparación con los mayores. Por lo tanto, se podría ganar mucho más en términos absolutos al reducir el colesterol en personas mayores que en las más jóvenes.

El Dr. Braunwald cree que las implicaciones del análisis de Prospective Studies Collaboration y Gränsbo » es que los esfuerzos para reducir el colesterol total (y su fracción importante, el colesterol LDL) deben realizarse tan pronto como se reconozca una elevación, y estos esfuerzos deben durar toda la vida». .

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Sin embargo, de esto no se trataba en absoluto el artículo de Gränsbo. No se trataba del colesterol LDL y el uso insuficiente de estatinas. Se trataba de cómo la influencia de los factores de riesgo varía con la edad.

¿Por qué un IM en pacientes más jóvenes está precedido por un patrón de factor de riesgo diferente al de un IM en sujetos mayores? ¿Por qué el impacto del colesterol se suaviza con el tiempo? ¿Es posible que el papel de otros factores, como la inflamación y la resistencia a la insulina aumente con la edad? ¿O los mecanismos patológicos subyacentes al infarto de miocardio en los jóvenes son simplemente diferentes de los de los viejos? La aportación del Dr. Braunwald sobre esos temas habría sido muy apreciada. Pero, desafortunadamente, le pareció más importante seguir con el viejo cliché.

El editorial del Dr. Braunwalds me hizo pensar en las palabras de Cato el Viejo: “ Ceterum autem censeo Carthaginem esse delendam ” “ Además, considero que Cartago debe ser destruido. “  Esta frase oratoria fue de uso popular en la República romana en el siglo II a. C. durante los últimos años de las Guerras Púnicas contra Cartago. Fue frecuentemente pronunciado y persistente casi hasta el punto de lo absurdo por el senador romano Cato el Viejo, como parte de sus discursos.

El colesterol y los ancianos

El Dr. Braunwald cree que » en las Directrices de 2013 del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón, se ha desestimado la necesidad de una terapia intensiva para reducir el colesterol LDL para sujetos mayores de 75 años en prevención primaria y secundaria».

Él escribe: “ Con respeto, expreso mi incomodidad con esta posición en los ancianos, que son el segmento de la población que crece más rápidamente. La Colaboración de los Ensayadores de Tratamiento del Colesterol (CTT), en un metaanálisis de ensayos clínicos prospectivos, informó una reducción significativa del riesgo relativo de eventos vasculares del 16% en pacientes mayores de 75 años que recibieron terapia con estatinas ”.

Factores de riesgo cardiovascular

Efectos sobre los principales eventos vasculares por cada 1 · 0 mmol / L de reducción en el colesterol LDL, por factores pronósticos iniciales.

Veamos más de cerca el estudio de CTT Collaboration. Arriba están los datos a los que se refiere el Dr. Braunwald.

Entre los mayores de 75 años, el riesgo de eventos vasculares mayores por año fue del 4,8% en las estatinas en comparación con el 5,4% en el grupo de control. La reducción del riesgo relativo asociada con el tratamiento con estatinas y una reducción del colesterol LDL en 1.0 mmol / L es del 11.1% (5.4 – 4.8 / 5.4 x 100), mientras que la reducción del riesgo absoluto es del 0.6% (5.4 – 4.8). El número necesario para tratar (NNT) es 167 (100 / 0.6). En otras palabras, 167 personas necesitan ser tratadas durante un año para prevenir un evento vascular mayor. Pero, lo que es más importante, no se ha demostrado ningún efecto beneficioso sobre la mortalidad en este grupo de edad.

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Es importante reconocer que el estudio anterior abordó los ensayos sobre prevención primaria y secundaria combinados. De hecho, el efecto de las estatinas se vuelve menos impresionante cuando se observan únicamente estudios en prevención primaria, por ejemplo, pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida.

Un metaanálisis reciente abordó estudios sobre el efecto de las estatinas en sujetos de edad avanzada (mayores de 65 años) sin ECV establecida. La reducción del riesgo absoluto durante un año fue del 0,34% para el IM. El NNT correspondiente para un año será 294. Es importante reconocer que el NNT fue mal calculado por un factor de diez en la publicación original ( 7 ).

Echemos un vistazo más de cerca a la magnitud de este efecto del tratamiento. Si se trata con estatinas durante un año, la probabilidad de no tener un ataque cardíaco aumentará de 98.9 por ciento a  99.2. por ciento. Estos números son poco convincentes, considerando los posibles efectos secundarios de la terapia.

Aún así, el Dr. Braunwald concluye que «las reducciones de colesterol LDL de esta magnitud (1 mmol / L) pueden, por supuesto, obtenerse fácilmente mediante un tratamiento intensivo con estatinas, la mayoría de las cuales ahora son genéricas, económicas y generalmente bien toleradas. Francamente, no veo la razón para recomendar una terapia hipolipemiante menos intensiva para los ancianos, a menos que, por supuesto, tengan una comorbilidad que ponga en peligro la vida o sean intolerantes a las estatinas «.

Curiosamente, el Dr. Braunwald no menciona el estilo de vida. ¿Instar a los médicos a recetar estatinas es más importante que promover una dieta de estilo mediterráneo y ejercicio físico regular?

Debido a mi profundo y sincero respeto por el Dr. Braunwald y sus logros, me duele admitir que estoy profundamente decepcionado. Para mí, su editorial parece fuera de lugar, y la argumentación para un mayor uso de estatinas entre los ancianos es discutible en el mejor de los casos. Ya no se trata solo del colesterol.

Tal vez el físico alemán, Max Planck tenía razón cuando dijo: «Una nueva verdad científica no suele presentarse de una manera que convenza a sus oponentes …; más bien mueren gradualmente, y una generación emergente está familiarizada con la verdad desde el principio «.