Por qué y cómo reducir los triglicéridos en personas con riesgo de enfermedad cardíaca

Por qué y cómo reducir los triglicéridos en personas con riesgo de enfermedad cardíaca

El artículo resume el papel de los triglicéridos en personas con riesgo de enfermedad cardíaca, por qué aumentan el riesgo y cómo pueden ser influenciados.

El ensayo REDUCE-IT: un estudio cardiovascular emblemático

Los resultados del ensayo REDUCE-IT se publicaron recientemente en New England Journal of Medicine y The Journal of the American College of Cardiology) (5,17).

El estudio aleatorizó a 8.179 pacientes tratados con estatinas con triglicéridos ≥135 y 40 y ≤100 mg / dL, y antecedentes de aterosclerosis (71% pacientes) o diabetes (29% pacientes) a icosapent etil 4g / día o placebo.

Icosapent etil es un éster etílico de EPA altamente purificado y estable que se ha demostrado que reduce los niveles de triglicéridos.

El ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA) son los dos ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) de cadena larga n-3 más comunes en el aceite de pescado. Ambos son ácidos grasos omega-3..

cómo reducir los triglicéridos en personas con riesgo de enfermedad cardíaca

El resultado cardiovascular primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular, revascularización coronaria o angina inestable, para icosapent etil versus placebo, fue de 17.2% vs. 22.0%. La reducción del riesgo absoluto de 4.8% es altamente significativa.

Los niveles de triglicéridos se redujeron al año en 39.0 mg / dl vs. 4.5 mg / dl en icosapent etil vs. placebo. El colesterol LDL se redujo en 2 mg / dl frente a 7 mg / dl.

La tasa de muerte cardiovascular fue del 9,6% frente al 12,4% con icosapent etilo frente a placebo, que es estadísticamente significativo. La mortalidad por todas las causas fue del 6,7% frente al 7,6%, lo que no es estadísticamente significativo.

El riesgo de fibrilación / aleteo auricular fue del 5,3% frente al 3,9% y el riesgo de hemorragia adversa grave fue del 2,7% frente al 2,1% con icosapent etil frente a placebo

¿Por qué es tan importante el ensayo REDUCE-IT?

La gran cantidad de eventos isquémicos importantes evitados con icosapent etil, incluida una reducción significativa del accidente cerebrovascular fatal y no fatal (28%), paro cardíaco (48%), muerte súbita (31%), y muerte cardiovascular (20%), es indicativo de un perfil de riesgo-beneficio muy favorable

Aunque varios mecanismos pueden explicar la eficacia del medicamento, se debe suponer que la disminución de los triglicéridos en la sangre es la más importante..

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Los resultados del estudio están en marcado contraste con los estudios de resultados cardiovasculares con otros agentes que reducen los niveles de triglicéridos y con mezclas de ácidos grasos omega-3 en dosis bajas, donde el beneficio del resultado cardiovascular no se ha observado de manera consistente en pacientes tratados con estatinas (17).

La distinción de los beneficios cardiovasculares observados en REDUCE-IT de la falta de beneficios cardiovasculares observados en las poblaciones tratadas con estatinas con mezclas de ácidos grasos omega-3 adicionales probablemente se deba a los altos niveles de EPA.

La EPA tiene efectos únicos de modificación de lípidos y lipoproteínas, antiinflamatorios, antiplaquetarios, antitrombóticos y celulares..

REDUCE-IT es el primer ensayo que muestra que reducir los triglicéridos sin afectar el colesterol LDL mejora significativamente el resultado clínico en pacientes de alto riesgo.

Con el rápido aumento de la prevalencia de la obesidad central y el síndrome metabólico, apuntar a los triglicéridos puede ser aún más importante en el futuro cercano..

Queda por probar si atacar los triglicéridos mediante medidas dietéticas mejorará el resultado cardíaco.

Sin embargo, sería ingenuo creer que las medidas dietéticas que tienden a reducir los triglicéridos son menos importantes que las destinadas a reducir el colesterol LDL.

El tratamiento de los triglicéridos altos Terapia no farmacológica La modificación del estilo de vida es la terapia de primera línea para las personas con triglicéridos elevados..

Muchas personas con triglicéridos altos tienen resistencia a la insulina y síndrome metabólico. En estos casos, la hipertrigliceridemia a menudo se asocia con obesidad visceral, niveles bajos de colesterol HDL, presión arterial alta y diabetes tipo 2.

El manejo de los triglicéridos altos

En la hipertrigliceridemia leve a moderada, perder peso y reducir la ingesta de carbohidratos (especialmente alimentos con alto índice glucémico y alimentos con alto contenido de fructosa) puede reducir el VLDL y los triglicéridos. Para estos pacientes, la pérdida de peso, el ejercicio físico regular y la evitación de azúcares añadidos (18) son todos importante. También se deben abordar otros factores de riesgo como fumar y la presión arterial alta (19).

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Los ácidos grasos utilizados por el hígado para producir VLDL se derivan principalmente de dos fuentes..

En primer lugar, durante afecciones como la obesidad, la diabetes y la resistencia a la insulina, aumenta el flujo de ácidos grasos desde el tejido adiposo hasta el hígado. En segundo lugar, hay una mayor síntesis de novo de ácidos grasos en el hígado, principalmente a partir de carbohidratos..

Por esta razón, en la hipertrigliceridemia leve a moderada, perder peso y reducir la ingesta de carbohidratos (especialmente alimentos con alto índice glucémico y alimentos con alto contenido de fructosa) puede reducir el VLDL y los triglicéridos..

La grasa dietética no es una fuente importante de triglicéridos hepáticos (20), y las dietas altas en grasas generalmente no aumentan los triglicéridos en ayunas..

La situación puede ser diferente en la hipertrigliceridemia más severa (por encima de 500 a 1000 mg / dL (5.6 a 11.3 mmol / L)), donde la eliminación de quilomicrones se vuelve muy lenta. En estas circunstancias, es crucial reducir la ingesta de grasas en la dieta para reducir los triglicéridos..

Es necesario que los pacientes con hipertrigliceridemia grave eviten el abuso del alcohol, ya que puede causar aumentos sustanciales en los niveles de triglicéridos y causar pancreatitis aguda..

triglicéridos

Terapia farmacológica Se usan varios medicamentos para el tratamiento de la hipertrigliceridemia..

Aunque las estatinas no son muy efectivas para reducir los triglicéridos per se, a menudo se usan para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con hipertrigliceridemia.

Uno de los medicamentos más utilizados para reducir los triglicéridos es el gemfibrozilo (21).

El gemfibrozilo pertenece a un grupo de medicamentos llamados fibratos que reducen los triglicéridos al aumentar la síntesis de lipoproteína lipasa que aumenta la eliminación de triglicéridos..

La terapia de fibratos con fenofibrato o gemfibrozilo puede reducir los niveles de triglicéridos en un 20 a 50 por ciento. En la hipertrigliceridemia grave, el gemfibrozilo puede reducir los triglicéridos hasta en un 70 por ciento (22).

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En el Helsinki Heart Study, se encontró un beneficio clínico de la terapia con gemfibrozilo en el grupo con un nivel de triglicéridos> 201 mg / dL (2.3 mmol / L) y una relación LDL-C / HDL-C> 5.0 (23).

El ensayo VA-HIT evaluó la eficacia de gemfibrozilo en pacientes con colesterol HDL bajo, colesterol LDL relativamente bajo e hipertrigliceridemia leve a moderada (24). El gemfibrozilo aumentó el colesterol HDL en un 6 por ciento, redujo los triglicéridos en un 31 por ciento, pero no tuvo un efecto significativo sobre el colesterol LDL. A los cinco años, hubo una reducción del riesgo absoluto de 4.4 por ciento con gemfibrozil.

En el ensayo ACCORD Lipid, el fenofibrato mejoró los resultados en la diabetes tipo 2 en un subconjunto de pacientes con niveles elevados de triglicéridos y bajo colesterol HDL (25).

El ácido nicotínico en dosis de 1500 a 2000 mg diarios puede reducir los niveles de triglicéridos en un 15 a 25 por ciento (26). Sin embargo, faltan estudios que respalden la eficacia clínica del ácido nicotínico. Hay datos que sugieren un empeoramiento del control glucémico cuando se administra ácido nicotínico a pacientes con diabetes tipo 2 (27).

El ensayo AIM-HIGH estudió la adición de ácido nicotínico a la terapia con estatinas en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y niveles de colesterol LDL de menos de 70 mg / dL (1.81 mmol / L) (28).

No hubo un beneficio clínico incremental de la adición de ácido nicotínico durante un período de seguimiento de 36 meses, a pesar de las mejoras significativas en los niveles de colesterol HDL y triglicéridos..

La ingesta de aceite de pescado (29) puede reducir los triglicéridos en la sangre hasta en un 50 por ciento (30). Se necesitan dosis relativamente altas de ácidos grasos omega-3 (EPA + DHA) para lograr este efecto (hasta 3-4 g / día).

Lovasa (Omecor) e icosapent etil (Vascepa) son preparaciones comerciales de ácidos grasos omega-3 que pueden reducir los triglicéridos en la sangre hasta en un 45 por ciento (31,32).